Предвестники миопии и профилактика развития болезни
1 ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19 2 ООО «Арт-Оптика», 117461, Москва, ул. Каховка, д. 33, корп. 1
В обзоре подробно анализируются научные данные о предвестниках миопии. В качестве наиболее надежных указываются:
- циклоплегический сферэквивалент осевой рефракции менее +0,75 D у детей до 6 лет,
- осевая длина более 23,5 мм при рефракции глаза +1,0 D, близорукость у родителей,
- соотношение длины глаза и радиуса роговицы (AL/CR) менее 3, соотношение аккомодативной конвергенции и аккомодации (АК/A) более 4 Δ/D, псевдомиопия, гетерофории более 4 Δ, сила внеосевой рефракции носовой половины глаза в 20–30° выше височной на обоих глазах более чем на 0,5 D,
- гиподинамия при высокой зрительной нагрузке.
- Представлены меры профилактики развития миопии: соблюдение режима зрительной нагрузки — эргономичных стереотипов выполнения зрительной работы вблизи,
- создание бинокулярного центрального и периферического миопического дефокуса — назначение плюсовых очков или очков с оптическими линзами Perifocal с центральной рефракцией +0,25 D для постоянного ношения,
- домашние упражнения для тренировки аккомодации, занятия физкультурой и спортом,
- пребывание на открытом воздухе не менее 90 мин в день в светлое время суток.
- Ключевые слова: миопия, профилактика миопии, предикторы миопии, миопический дефокус.
Для цитирования: Тарутта Е.П., Проскурина О.В., Тарасова Н.А., Ибатулин Р.А., Ковычев А.С. Предикторы миопии как отправная точка для начала активных мер по предупреждению ее развития.
Российский офтальмологический журнал. 2018; 11 (3): 107-12. doi: 10.21516/2072-0076-2018-11-3-107-112
Всемирная организация здравоохранения в программе «Профилактика слепоты в мире к 2020 году» определила близорукость как одну из пяти наиболее приоритетных нозологий, требующих активной профилактики [1]. Систематический обзор и мета-анализ с использованием данных 145 исследований, охватывающих 2,1 млн участников, показал, что к 2050 г. в мире произойдет значительное увеличение количества близоруких и почти 1 млрд человек будут иметь высокую близорукость [2]. Современные методы воздействия на прогрессирующую миопию, несомненно, повысили эффективность ее контроля, но на сегодняшний день для противодействия миопизации населения следует сделать акцент на профилактике возникновения миопии [3–5].Знаменитый исследователь миопии, профессор Университета штата Огайо Дональд О. Мутти 15 декабря 2017 г. в своей лекции заявил, что каждый год отсрочки возникновения миопии является 100 % результатом в контроле близорукости. В отечественной системе борьбы с миопией традиционно уделяется большое внимание мерам ее профилактики [6–8]. Формирование групп риска на основе высоко достоверных предикторов миопии и активные лечебно-профилактические меры способствуют сдерживанию распространения миопии и снижают риски ее развития до высоких степеней. На сегодняшний день накоплен большой научный материал, свидетельствующий о наличии высоко достоверных предикторов миопии, которые должны активно использоваться в офтальмологической практике. Из многочисленных работ, в которых изучались особенности изменения осевой рефракции у детей перед началом развития миопии, наиболее заметным является обсервационное когортное исследование, проходившее с 1989 по 2010 г. на 5 клинических объектах, в котором участвовало 4512 детей в базовом возрасте от 6 до 12 лет [4]. В этом исследовании оценивалась степень достоверности 13 вероятных предикторов миопии, включающих: сферэквивалент исходной осевой рефракции, наследственность (1 или 2 близоруких родителя), продолжительность зрительной деятельности ребенка вблизи, время, проведенное ребенком на открытом воздухе, осевая длина глаза, толщина хрусталика, сила преломления роговицы, преломление хрусталика, соотношение аккомодативной конвергенции и аккомодации (AК/A), значение внеосевой (периферической) рефракции; аккомодационный ответ и величина астигматизма по меридианам (горизонтальному/ вертикальному или косым). Исследование показало, что 414 детей стали близорукими в возрасте от 7 до 13 лет. Согласно статистическому анализу данных, полученных в этом исследовании, 8 из 13 вероятных предвестников миопии действительно могут расцениваться как факторы повышенного риска развития миопии у детей. В литературе есть многочисленные данные о значении фории, псевдомиопии, запаса относительной аккомодации, знака сферической аберрации, влияния окружающей среды, образования и урбанизации как факторов риска развития миопии в детском возрасте [3, 9–14]. Рассмотрим известные факторы риска развития миопии, которые многие исследователи считают наиболее важными. Сферэквивалент исходной осевой рефракции. Анализ данных упомянутого выше исследования [4] показал, что циклоплегический сферэквивалент осевой рефракции менее +0,75 D у детей 6 лет является самым высоко достоверным прогностическим признаком развития миопии в будущем с вероятностью 95 %. Авторы полагают, что достаточным основанием для включения ребенка в группу риска развития миопии могут служить данные рефрактометрии. Этот предиктор является актуальным для детей 6–11 лет, что согласуется с результатами более ранних исследований [15]. Наследственность. Несомненно, наиболее «популярным» предвестником миопии является наличие близорукости у родителей. Наследственный фактор значительно увеличивает вероятность развития миопии у детей, причем с более высокой степенью риска и более ранним началом процесса в случаях, когда оба родителя близоруки, в отличие от семей, где близорук только один из них [16]. Если один родитель близорук, то риск развития миопии у ребенка увеличивается в 2–3 раза, а если оба родителя близоруки, то вероятность миопизации ребенка удваивается [17]. Шансы на развитие миопии оцениваются как 0,28 без близоруких родителей, а при наличии обоих близоруких родителей увеличиваются до 0,84. Высок риск развития миопии, если хотя бы один родитель имеет близорукость высокой степени [9]. Влияние окружающей среды, образования, урбанизации. Имеются убедительные доказательства существования тесной взаимосвязи между генетикой и окружающей средой, и высокая распространенность миопии является результатом адаптации к влиянию экологических изменений, связанных с ростом образования и урбанизации [6, 9–11, 18]. В результате изучения причин развития миопии у китайских детей отмечено превалирование многофакторных и полигенных моделей, где генетический вклад остается постоянным, а влияние окружающей среды существенно увеличилось за последние три поколения [3]. Этот вывод подтверждает исследование, в котором несколько этнических групп, подвергшихся воздействию одних и тех же условий окружающей среды, оказались с тем же уровнем близорукости, несмотря на значительные генетические различия [19]. По мнению авторов, любая эффективная стратегия борьбы с миопией должна больше принимать во внимание экологические аспекты, чем генетические. Время работы вблизи и время, проведенное ребенком на открытом воздухе. Многочисленные исследования последнего времени подтверждают более ранние исследования, проведенные в нашей стране [6, 18]: дети, которые проводят больше времени на открытом воздухе, имеют гораздо меньшую вероятность развития миопии. Так, у детей в возрасте 12 лет с непродолжительным пребыванием на улице (до 1,6 ч в день) и внешкольной учебной нагрузкой более 3 ч в день шансы стать близорукими в 2–3 раза выше, чем у их сверстников с длительным пребыванием на открытом воздухе (более 2,8 ч в день) и внешкольной учебой до 2 ч в день. Автор полагает, что, поощряя детей к чтению, важно сбалансировать зрительную нагрузку, сократив другие виды досуга, связанные с работой вблизи, и обеспечить ребенку больше времени на открытом воздухе. Отмечено, что среднее активное дневное пребывание на открытом воздухе в течение 90 мин существенно снижает риск близорукости у подростков [20], а у эмметропичных детей двух близоруких родителей, проводящих более 14 ч в неделю на открытом воздухе, на 20 % снижается вероятность развития миопии [21]. Осевая длина глаза и сила преломления роговицы. Аксиальная длина глаза рассматривается как очевидный предиктор миопии. Независимо от генетического фона, эмметропичные дети рискуют стать близорукими, если осевая длина их глаз превышает 23,5 мм [15]. Однако, по мнению известных канадских ученых B. Michaud, P. Simard [22], соотношение между осевой длиной и радиусом кривизны роговицы (AL/ CR) представляется лучшим предиктором развития близорукости. В исследовании, проведенном методом «поперечного сечения» с использованием кластеризованной случайной выборки, участвовало 4686 детей в возрасте от 6 до 12 лет. Анализ данных обследования 3922 детей статистически достоверно показал с чувствительностью 72,98 % и специфичностью 90 %, что соотношение AL/CR менее 3 является предвестником миопии [23]. Авторы отметили, что это более точный предвестник миопии, чем показатели аксиальной длины глаза и рефракции, взятые отдельно, что согласуется с результатами более ранних исследований [24]. Гетерофория. Некоторые работы свидетельствуют о том, что гетерофория более 4Δ, по-видимому, является фактором риска возникновения близорукости у детей, но его чувствительность и специфичность не столь высока, как у других предикторов [25, 26]. Гораздо более информативным является АК/А. AК/A. Увеличение коэффициента AК/A также может являться значительным фактором риска возникновения миопии в период от 6 до 11 лет [27]. Этот фактор выявляется за 2 года до начала миопии [28]. В другом исследовании показано, что увеличение AК/A может выявляться за 4 года до наступления миопии и перед началом миопии достигает в среднем 7 Δ/D, сохраняясь у эмметропичных детей на уровне 4 Δ/D (р < 0,01). Это, по мнению авторов, связано с большим отставанием аккомодации [29]. В более раннем исследовании выявлено, что у детей, не страдающих близорукостью, при величине AК/A = 5,84 Δ/D и более повышается риск развития миопии в течение 1 года в 22,5 раза (95 %) [30]. Авторами также отмечено, что у детей с осевой рефракцией +0,75 и значением AК/A = 5,84 Δ/D и более риск развития миопии в течение года увеличивался дополнительно в 3,21 раза (95 %). В другом исследовании у детей, ставших близорукими, за 1 и 2 года до ее развития выявлены более высокие показатели AК/A (p < 0,01), чем у детей, которые остались эмметропами [28]. По мнению авторов, значительно более высокие коэффициенты AК/A у детей, которые стали близорукими, являются результатом слабой работы аккомодации.
Аккомодационный ответ. Низкая чувствительность аккомодации и ответ на расфокусирование изображения в фовеа может являться самостоятельным предиктором миопии [31–37]. Снижение аккомодационного ответа вблизи и длительная зрительная работа на коротких дистанциях с низким наклоном головы являются прогностически значимыми факторами для оценки вероятности развития миопии [18, 28, 38]. Псевдомиопия — состояние, при котором манифестная рефракция миопическая, а циклоплегическая — эмметропическая или даже гиперметропическая, может предшествовать развитию миопии. А.И. Дашевский [13] полагал, что псевдомиопия всегда предшествует близорукости. Наличие псевдомиопии увеличивает риск развития миопии в 3,03 раза, частота псевдомиопии у детей, у которых впоследствии развилась миопия, может достигать 77,8 % [12]. Сферическая аберрация. Известно, что сферическая аберрация (СА) оказывает физиологическое влияние на развитие глаза [33–37]. Положительная СА ингибирует его рост, снижая тенденцию к развитию близорукости [39–41]. При правильном рефрактогенезе при фиксации вдаль у детей до 6 лет превалирует отрицательная СА, а после 6 лет и до конца жизни — положительная. Устройства, обеспечивающие присутствие в глазу положительной аберрации, способны сдерживать развитие миопии [33, 42]. Значение внеосевой рефракции. Исследование 140 детей в возрасте от 7 до 11 лет, в котором исходно и через ~ 30 мес измерялся контур сетчатки путем определения разницы осевой и внеосевой длины глаза в 20° в главных меридианах, выявило значительную корреляцию (г = 0,207, р = 0,049) между началом развития миопии и изначально более крутым контуром сетчатки с височной стороны (чем круче контур сетчатки, тем больше в этой области относительная периферическая дальнозоркость). При этом сила внеосевой рефракции носовой половины глаза в 20–30° выше височной на обоих глазах более чем на 0,5 D по сферэквиваленту, может служить надежным маркером развития миопии [43]. Таким образом, исходная форма глаза может быть фактором риска развития близорукости. Эти выводы согласуются с результатами исследования, где отмечено, что соотношение величин off-axis рефракции в 30° носовой и височной половин сетчатки часто может меняться в период от начала прогрессирования до стабилизации близорукости, а более крутой контур носовой половины сетчатки в сравнении с височной наиболее характерен для стабильной миопии. Усиление рефракции в височной, а не носовой половине глаза выявлено в модельных экспериментах на приматах при индуцировании гиперметропического дефокуса, что, по мнению авторов, является компенсаторной реакцией на осевое удлинение [44]. Различную степень вовлеченности в процесс развития миопии носовой и височной половин глаза подтверждают результаты работы, где исследовалось изменение внеосевой рефракции при аккомодации [45]. Выявлено, что у миопов off-axis рефракция в 40° носовой половины сетчатки при аккомодации (фиксация на 25 см) изменяется на 1,1 D слабее, чем у эмметропов, а в височной — на 1,7–2,0 D слабее, чем у эмметропов. Авторы полагают, что риск развития близорукости возрастает, если глаз активно не меняет кривизну сетчатки во время работы вблизи. О том, что прогрессирование близорукости может быть связано с асимметричными изменениями в периферическом профиле сетчатки, а именно, с изменением преломления и активным усилением в носовой половине глаза, заявлено также авторами двух других исследований [46, 47]. Согласно данным литературы, предупреждение или отсрочка начала возникновения миопии может снижать риски развития миопии высокой степени [48, 49]. Чем позже начало близорукости, тем меньше ее конечная величина [12, 18]. Моделирование показало, что воздействие на миопический процесс с эффективностью 33 % приведет к снижению частоты близорукости высокой степени на 73 %, а с 50%-ной эффективностью приведет к 90 % уменьшению близорукости высокой степени [50].
Таким образом, для повышения эффективности лечения прогрессирующей миопии отправной точкой начала терапевтического воздействия должен стать период проявления предвестников начинающейся миопии. Достоверными предикторами миопии могут считаться следующие 9 показателей.
1. Циклоплегический сферэквивалент осевой рефракции менее +0,75 D у детей до 6 лет:
2. Осевая длина более 23,5 мм при рефракции глаза +1,0D.
3. Близорукость у обоих родителей или близорукость высокой степени у одного из родителей.
. Соотношение AL/CR менее 3.
5. Соотношение АК/A более 4 Δ/D.
6. Псевдомиопия.
7. Гетерофории более 4 Δ.
8. Сила внеосевой рефракции носовой половины глаза в 20–30° выше височной на обоих глазах более чем на 0,5 D по сферэквиваленту.
9. Гиподинамия при высокой зрительной нагрузке.
Для профилактики развития миопии могут быть рекомендованы следующие меры:
1. Соблюдение режима зрительной нагрузки. В частности, выработка эргономичных стереотипов выполнения зрительной работы вблизи (дистанция до объекта зрительной работы вблизи 35–40 см, продолжительность непрерывной зрительной работы вблизи не более 35 мин). Минимизация периода общения с электронными носителями информации
2. Плюсовые очки для постоянного ношения в группах риска для создания бинокулярного миопического дефокуса [51, 52]. Использование очков с оптическими линзами Perifocal с центральной рефракцией +0,25 D для создания центрального и периферического бинокулярного миопического дефокуса, повышения аккомодации, формирования положительной сферической аберрации в глазу.
3. Домашние упражнения для тренировки аккомодации. 4. Занятия физкультурой и спортом (бадминтон, плавание, теннис).
5. Пребывание на открытом воздухе не менее 90 мин в день в светлое время суток. Среди мер, направленных на охрану и укрепление здоровья обучающихся в общеобразовательных учреждениях, согласно действующим рекомендациям МЗ РФ, отмечена важность раннего выявления так называемых групп риска [7], что также поддерживается федеральными клиническими рекомендациями «Миопия у детей» [8].
